東京広告業健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類 印刷サイズ A4

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合 業務第2課 03-6226-4534(直通)
※土日祝日除く 9:00~17:00
備考
  • ケガの場合は負傷原因届の提出が必要となります。
  • 決定にあたり医師等への照会が必要な場合は同意書の提出が必要となります。
  • 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
  • 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき 領収書、診療明細書(傷病名、診療内容の明細が記入されたもの)
国民健康保険など他の保険者の保険証を使用し、医療費の返還を行ったとき 診療報酬明細書(レセプト)の写し(封を開けずに添付してください)、医療費を返還した際の領収書の原本
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収書、保険医の証明書
靴型装具の申請の場合は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
    領収書、保険医の同意書
  • ※当組合では委任払いを行っておりません。施術を受けた際に全額お支払いただだき、後日当組合に請求してください。
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 印刷サイズ A4

【添付書類】

  • 海外の病院で発行された「診療内容明細書」(【医科】様式A 【歯科】様式 医第5号)
  • 海外の病院で発行された「領収明細書」(【医科】様式B 【歯科】様式 医第7号)
  • 領収書(原本)
  • パスポートの写し(本人確認できるページと出国・入国スタンプの押されたページ)
  • これらの日本語翻訳(翻訳者の住所・氏名を記入したもの。なお、翻訳者は被保険者、被扶養者以外の第三者に限ります。)
  • 「調査に関わる同意書」
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合 業務第2課 03-6226-4534(直通)
※土日祝日除く 9:00~17:00
備考
  • ケガの場合は負傷原因届の提出が必要となります。 日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から、自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額を支給します。
  • 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

緊急移送等で移送費用を負担した場合

必要書類

【移送費の請求】

印刷サイズ A4
  • 領収書
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合 業務第2課 03-6226-4534(直通)
※土日祝日除く 9:00~17:00
備考
  • 医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
    • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
    • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
    • 緊急その他やむを得ないこと
    • 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

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