東京広告業健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

申請書については、健保組合にお問い合わせください。

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「被保険者資格取得届」
「被保険者資格取得届」		 A4
「被保険者資格喪失届」
「被保険者資格喪失届」		 A4
「健康保険被扶養者（異動）届」
「健康保険被扶養者（異動）届」		 A4
「個人番号記入票」 A4
「健康保険被保険者住所変更届」 A4
「被保険者氏名変更（訂正）届」
「被保険者氏名変更（訂正）届」		 A4
「資格確認書（再）交付申請書」
「資格確認書（再）交付申請書」		 A4
「資格確認書滅失届」
「資格確認書滅失届」		 A4
「資格確認書回収不能届」
「資格確認書回収不能届」		 A4
「資格情報のお知らせ再交付申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」		 A4
「被保険者報酬月額算定基礎届」 A4
「被保険者報酬月額変更届」
「被保険者報酬月額変更届」		 A4
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」		 A4
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届」		 A4
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 A4
「育児休業等終了時報酬月額変更届」 A4
「介護保険適用除外該当/不該当届」 A4
「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」 A4
「任意継続被保険者 資格喪失申出書」 A4
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」		 A4
「健康保険資格喪失証明願い」 A4

給付・請求に関する書式

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「療養費支給申請書【申請書・記入例】」 A4
「療養費支給申請書（海外療養費・医科）【申請書・記入例】」 A4
「療養費支給申請書（海外療養費・歯科）【申請書・記入例】」 A4
「調査に関わる同意書（海外療養費用）」 A4
「移送費支給申請書【申請書】」 A4
「健康保険一部負担金等免除申請書【申請書】」 A4
「健康保険一部負担金等還付申請書【申請書】」 A4
「出産育児一時金（内払金）並びに付加金請求書【請求書・記入例】」 A4
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）【申請書・記入例】」 A4
「海外出産に係る同意書 【請求書・記入例】」 A4
「出産手当金請求書【請求書・記入例】」 A4
「埋葬料（費）並びに付加金請求書【請求書・記入例】」 A4
「限度額適用認定申請書【申請書・記入例】」 A4
「負傷原因届【届出書・記入例】」 A4
「第三者行為による傷病届【届出書】」 A4
「傷病手当金請求書【請求書・記入例】」 A4
「別添1」（傷病手当金・出産手当金） A4
「同意書」（傷病手当金・出産手当金・療養費・移送費） A4
「医療費通知発行依頼申請書」 A4

保健事業に関する書式

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「被扶養者健診（東振協A2コース）申込書」
  • ※記入例は各健診の手続き欄をご参照ください。
 A4
「総合健診 (東振協Bコース専用) 申込書」　(Excel形式)
≪続紙≫（記入欄が不足の際お使いください）
  • ※記入例は各健診の手続き欄をご参照ください。
 A4
「総合健診(直接契約機関専用)申込書」　(Excel形式)
  • ※記入例は各健診の手続き欄をご参照ください。
 A4
「人間ドック・肺がん健診専用申込書」　(Excel形式)
  • ※記入例は各健診の手続き欄をご参照ください。
 A4
「保健事業還付金請求書【請求書・記入例】」
保健事業の還付金を請求するときご使用ください		 A4
「保健事業（受診票・通知書）再発行理由書【届出書・記入例】」
人間ドック等の受診票や保養所利用通知書の再発行時に申込書と一緒にご提出してください 		A4
「保養所利用申込書【申込書】」　(Excel形式)
  • ※記入例は各施設の手続き欄をご参照ください。
 A4
「ビデオテープ申込書【申込書】」 A4

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