申請書一覧
保険証・適用に関する書式
申請書については、健保組合にお問い合わせください。
書式 | 印刷サイズ |
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「被保険者資格取得届」 | A4 |
「個人番号記入票」 | A4 |
「被保険者資格喪失届」 | A4 |
「健康保険被扶養者(異動)届」 | A4 |
「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書【申請書・記入例】」 | A4 |
「健康保険被保険者証滅失届【届出書・記入例】」 | A4 |
「健康保険被保険者証回収不能届」 | A4 |
「被保険者氏名変更(訂正)届」 | A4 |
「健康保険被保険者住所変更届」 | A4 |
「被保険者報酬月額算定基礎届」 | A4 |
「被保険者報酬月額変更届」 | A4 |
「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」 | A4 |
「育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届」 | A4 |
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 | A4 |
「育児休業等終了時報酬月額変更届」 | A4 |
「介護保険適用除外該当/不該当届」 | A4 |
「健康保険資格喪失証明願い」 | A4 |
「任意継続被保険者 資格喪失申出書」 | A4 |
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
書式 | 印刷サイズ |
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「Ⓐ.被扶養者健診(東振協A2コース)申込書」
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A4 |
「Ⓑ.総合健診 (東振協Bコース専用) 申込書」 (Excel形式) ≪続紙≫(記入欄が不足の際お使いください)
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A4 |
「Ⓒ.総合健診(直接契約機関専用)申込書」 (Excel形式)
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A4 |
「Ⓓ.人間ドック・肺がん健診専用申込書」 (Excel形式)
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A4 |
「保健事業還付金請求書【請求書・記入例】」 保健事業の還付金を請求するときご使用ください |
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「保健事業(受診票・通知書)再発行理由書【届出書・記入例】」 人間ドック等の受診票や保養所利用通知書の再発行時に申込書と一緒にご提出してください |
A4 |
「保養所利用申込書【申込書】」 (Excel形式)
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A4 |
「ビデオテープ申込書【申込書】」 | A4 |